Personalien

Kind 1:

Name:	………………………………..	Vorname: ………………………………..

Geschlecht:	☐ Mädchen	☐ Junge	☐ Divers

Geburtsdatum:	………………………………..	Nationalität: ………………………………..

Muttersprache:	………………………………..	KG/Schule:	………………………………..

Kind 2:

Name:	………………………………..	Vorname:	………………………………..

Geschlecht:	☐ Mädchen	☐ Junge	☐ Divers

Geburtsdatum:	………………………………..	Nationalität:	………………………………..

Muttersprache:	………………………………..	KG/Schule:	………………………………..

Erziehungsberechtigte/r:	Erziehungsberechtigte/r:

Name:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Vorname:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Strasse:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

PLZ / Ort:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Telefon:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Mobile:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

E-Mail:	…………………………………….…..

Nationalität:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Geburtsdatum:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Sprachen:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Beruf:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Firma:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Tel. Geschäft:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Arbeitsort:	…………………………………….…..	…………………………………….…..

Ich/Wir wünsche/n die Rechnung

☐ an die folgende E-Mail-Adresse: …………………………………….……………………………..
☐ per Post (Bearbeitungsgebühr 3.-/Rechnung)

☐ Abweichende Rechnungsadresse (Bitte legen Sie eine schriftliche Bestätigung der Kostenübernahme bei.)

Rechnungsadresse: …………………………………….……………………………………………………

Organisatorisches

Ab welchem Datum benötigen Sie eine Tagesfamilie? …………………………………….…..

Gewünschte Betreuungszeiten:

☐ wöchentlich ☐ alle zwei Wochen ☐ monatlich ☐ nach Absprache unregelmässig

Montag	von …………	bis …………	von …………	bis …………	von …………	bis …………

Dienstag	von …………	bis …………	von …………	bis …………	von …………	bis …………

Mittwoch	von …………	bis …………	von …………	bis …………	von …………	bis …………

Donnerstag	von …………	bis …………	von …………	bis …………	von …………	bis …………

Freitag	von …………	bis …………	von …………	bis …………	von …………	bis …………

Bemerkung: ………………………………………………………………………………………………..…

Voraussichtliche Dauer des Betreuungsverhältnisses?

☐ unbefristet	☐ befristet bis ……………………………………………………………….

In welchen Regionen/Gemeinden darf nach einer Tagesfamilie gesucht werden?

…………………………………………………………………………………………………………………

Wie können Sie Ihr Kind zur Tagesfamilie bringen?

☐ mit Auto	☐ mit Velo	☐ zu Fuss

Durch wen darf Ihr Kind in der Tagesfamilie abgeholt werden (Name, Telefonnummer)?

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Gesundheitliches

Name Kind: ……………………………	Name Kind: ……………………………

Leidet Ihr Kind unter einer Allergie?	Leidet Ihr Kind unter einer Allergie?

☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….	☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….

Leidet Ihr Kind an einer Krankheit?	Leidet Ihr Kind an einer Krankheit?

☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….	☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….

Benötigt Ihr Kind Medikamente?	Benötigt Ihr Kind Medikamente?

☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….	☐ Nein	☐ Ja	Welche:	…………………….

Ist Ihr Kind gegen Masern geimpft?	Ist Ihr Kind gegen Masern geimpft?

☐ Nein	☐ Ja	Wann:	…………………….	☐ Nein	☐ Ja	Wann:	…………………….

Sonstiges?

…………………………………………………………………………..………………………………………

Notfalladressen

Hausarzt/ärztin:	…………………………………….…..	Telefon: …………………………………

Zahnarzt/ärztin:	…………………………………….…..	Telefon: …………………………………….…..

Kranken-/Unfallversicherung: …………………………………….…………………………………….…..

Haftpflichtversicherung: ……………………………..………………………………………………….…...

Notfallkontakte, falls Erziehungsberechtigte nicht erreichbar sind:

……………………………………………………………………………………………….…..……………..

…………………………………………………………………………………….……………………….…....

Haben Sie besondere Wünsche an die Tagesfamilie?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass wir für den Anmelde- und Vermittlungsprozess eine einmalige Vermittlungsgebühr von CHF 50 erheben.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben.

Ort, Datum: ……………………………………………………………………

Unterschrift: ……………………………………………………………………………………………………

Bitte senden Sie die vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anmeldung an:

Trägerverein Kinderhut

Oberstrasse 3

3360 Herzogenbuchsee